Zayıf kemik yapısında implant planlaması nasıl yapılır?

Çene kemiğinde erime, yetersiz hacim ya da seyrek doku problemi bulunan bireyler için implant tedavisi, standart cerrahi yaklaşımlardan farklı olarak kemiğin niteliğine ve miktarına göre özel bir yol haritası gerektiriyor.

Halk arasında yaygın olarak dile getirilen kemik azlığı tabiri, tedavi adımlarını belirlemede tek başına yeterli bir ölçüt oluşturmuyor. Sorunun temelinde kemik dokusunun boyutsal yetersizliği mi yoksa iç yapısındaki seyreklik mi olduğu ayrımı büyük bir önem taşıyor. Kimi durumlarda kemiğin dikey boyutu yeterli gelse de dokusu fazlasıyla süngerimsi olabiliyor. Kimi tablolarda ise yoğunluk güçlü görünmesine karşın toplam hacim implantı desteklemeye yetmeyebiliyor. Hatta her iki problemin aynı bölgede bir arada görülmesi de ihtimaller arasında yer alıyor. Farklı senaryolar bütünüyle farklı teknik yaklaşımlar gerektirdiğinden, kişiye özel planlama kaçınılmaz hale geliyor.

Hekimlerin bu ayrımı net biçimde ortaya koyabilmesi için detaylı klinik muayene ve üç boyutlu görüntüleme yöntemleri devreye giriyor. Genel diş hekimliği uygulamaları ve implant tedavisine ilişkin genel bilgiler Ekiz Clinic sitesinde yer alıyor. Bu tip kemik sorunlarıyla karşılaşan hastaların hekim muayenesine bilinçli şekilde hazırlanabilmesi için temel parametrelerin bilinmesi gerekiyor.

Çene kemiğinin yoğunluk sınıfları ve muayene aşamaları

Diş hekimliği pratiğinde kemik dokusu, dıştaki sert kortikal katman ile iç kısımdaki gözenekli süngerimsi alanın yapısına göre D1 ile D4 arasında dört farklı sınıfta ele alınıyor. Derece yükseldikçe kemiğin sertliği azalıyor, yapısı yumuşuyor ve implantın yerleştirildiği andaki ilk mekanik tutunması güçleşiyor.

• D1: Büyük bölümü yoğun kortikal kemikten meydana gelen yapı. En sık alt çenenin ön bölgesinde görülür.
• D2: Kalın bir kortikal dış tabaka ve sıkı süngerimsi iç yapı. Yaygın olarak alt çenede ve üst çenenin ön kısımlarında yer alır.
• D3: İnce kortikal tabaka ile seyrek süngerimsi doku. Ağırlıklı olarak üst çenede karşımıza çıkar.
• D4: Çok ince bir kortikal tabaka ve ileri derecede seyrek süngerimsi alan. Çoğunlukla üst çenenin arka bölgesinde rastlanır.

Listelenen bölgeler anatomik açıdan genel bir eğilimi yansıtıyor. Ancak aynı bireyin çenesinde, birbirinden birkaç milimetre uzaklıktaki iki ayrı noktada dahi farklı yoğunluk dereceleriyle karşılaşmak mümkün olabiliyor. Bu sebeple değerlendirme genel çene yapısına göre değil, doğrudan implantın uygulanacağı mikrolokasyona göre yapılıyor. Tıbbi açıdan zayıf kemik nitelemesi çoğunlukla D3 ve D4 sınıflarını işaret ediyor. Üst çenenin arka tarafının cerrahi planlamada ayrı bir titizlikle incelenmesi de bu durumdan kaynaklanıyor, çünkü bu sahada düşük yoğunluk ile sinüs boşluğu sebebiyle kısalan kemik yüksekliği sıklıkla bir arada bulunuyor.

Değerlendirme sürecinde başvurulan üç boyutlu tomografi, kemik dokusunun enini, boyunu ve komşu anatomik hatlarla olan mesafesini milimetrik olarak gösteriyor. Üst çene arkasında sinüs tabanına, alt çene arkasında ise sinir kanalına olan açıklık, yerleştirilebilecek implantın uzunluğunu doğrudan sınırlıyor. Yoğunluğa ilişkin ilk veriler radyolojik görüntülerle elde edilse de kesin kanaat hekimin cerrahi yuva açımı esnasında hissettiği mekanik dirençle netleşiyor.

Diş çekiminden sonra uzun yıllar geçtiğinde bölgedeki kemik erimesi beklenenden çok daha ileri seviyelere ulaşabiliyor. Çünkü çiğneme kuvvetinden yoksun kalan kemik zamanla hacim kaybediyor. Bireyin sigara alışkanlığı, kan şekeri dengesi, osteoporoz nedeniyle gördüğü tedaviler ve geçmişteki dişeti rahatsızlıkları da hekimin planlamasına dahil ediliyor. Muayene randevusuna geçmiş sağlık dökümleri ve düzenli kullanılan ilaç listesiyle gidilmesi, risk analizinin sağlıklı yapılmasına katkı sağlıyor.

Düşük yoğunluklu dokuda uygulanan cerrahi teknikler

Yoğunluğu zayıf bölgelerde yürütülen operasyonların merkezinde primer stabilite, yani implantın çeneye yerleştirildiği ilk saniyede hareketsiz kalabilmesi yer alıyor. Standart yuva açma teknikleri süngerimsi dokuda yeterli tutunmayı sağlayamayabildiği için hekimler farklı cerrahi metotlara başvurabiliyor.

• İmplant yuvasının vidanın kendi çapına kıyasla daha dar hazırlanması ve vidalama esnasında çevre kemik dokusunun sıkıştırılması
• Osseodensifikasyon adı verilen teknikle, kemiği dışarı çıkarmadan yuva çeperlerine doğru iterek yoğunlaştıran özel frezlerin tercih edilmesi
• Düşük yoğunluklu dokularda mekanik tutunmayı artıracak yiv ve gövde tasarımına sahip implant tiplerinin seçilmesi
• İmplant üzerine yerleştirilecek protezin takviminin kemiğin sertliğine göre ileri bir tarihe ertelenmesi

Bahsedilen tekniklerin bilimsel kanıt düzeyleri farklılık gösteriyor. Dar yuva açma tekniğinin düşük yoğunluklu kemiklerde yerleştirme torkunu artırdığını ortaya koyan sistematik derlemeler mevcut olsa da uzun vadeli klinik takip verileri sınırlı düzeyde bulunuyor. Osseodensifikasyon yöntemine dair güncel bilimsel incelemeler de ilk tutunma başarısında artış kaydetmekle birlikte, mevcut araştırmaların mühim bir kısmının kısa vadeli olduğunu ve uygulama şartlarının değişkenlik gösterdiğini vurguluyor. Dolayısıyla hiçbir yaklaşım her klinik tablo için mutlak bir reçete kabul edilmiyor.

Primer stabilitenin sağlanmış olması tek başına nihai başarıyı garanti etmiyor. Yuvanın aşırı sıkı açılması kemik hücreleri üzerinde aşırı baskı oluşturabileceğinden uygulanan kuvvetin hassas dengelenmesi gerekiyor. Hekim, implantın oturma direncini ölçümleyerek protez yüklemesinin zamanlamasına karar veriyor. İstenen direnç yakalanamazsa diş yapımı erteleniyor ve implant dişeti altına gömülerek iyileşme döneminde mekanik baskılardan tamamen korunuyor.

Kemik hacmi eksikliği ve iyileşme süreci

Mesele kemiğin kalitesinden ziyade hacim yetersizliğinden kaynaklanıyorsa kemik artırma ameliyatları veya implantın açısını değiştiren alternatif planlamalar gündeme geliyor. Üst çenede sinüs tabanı ile kret tepesi arasındaki mesafe yetersiz kaldığında sinüs lifting işlemine başvurulabiliyor. Sinüs tabanındaki zar yukarı kaldırılarak açılan boşluğa kemik tozu (greft) yerleştiriliyor ve implant için elverişli bir yükseklik oluşturulmaya çalışılıyor.

Çene sırtının genişlik olarak yetersiz kaldığı durumlarda ise kemik grefti uygulamalarıyla bölgeye hacim kazandırılıyor. Tam dişsizlik durumlarında anatomik imkanlar elveriyorsa açılı yerleştirilen implantlar sayesinde mevcut kemikten maksimum verim alınan özel konseptler değerlendirilebiliyor. Hangi yönteme karar verileceğini kemiğin durumu, karşıt çenedeki diş kapanışları, genel sağlık göstergeleri ve bireyin beklentileri ortaklaşa belirliyor.

İmplantın yaşayan kemik dokusuyla kaynaşması zaman isteyen hücresel bir süreç. Düşük yoğunluklu kemik yapısında bu biyolojik takvime çok daha tedbirli yaklaşılıyor ve protez aşaması buna paralel planlanıyor. Greftleme yapılmışsa bekleme süresi daha da uzayabiliyor. Vakanın durumuna göre implant greft ile aynı seansta konulabildiği gibi, bazı durumlarda kemiğin olgunlaşması beklenip ikinci bir cerrahiyle uygulanıyor.

Kişiden kişiye değişen bu zaman dilimi için baştan kesin bir gün vermek tıbben doğru bulunmuyor. Sürecin başarısına hastalar, tütün kullanımını keserek ya da azaltarak, ağız bakımını eksiksiz sürdürerek ve periyodik kontrolleri aksatmayarak doğrudan katkıda bulunabiliyor.

Görüşmeye giden bireylerin hekimlerine yöneltebileceği temel sorular şunlardır:

• Mevcut problem kemiğin hacminden mi yoksa yoğunluk yetersizliğinden mi kaynaklanıyor?
• İmplant planlanan noktadaki kemik kalitesi tam olarak hangi sınıfta yer alıyor?
• Tedavi için ilave bir kemik artırma cerrahisine ihtiyaç duyulacak mı?
• Uygulama hangi aşamalardan oluşacak ve süreç nasıl ilerleyecek?
• Önerilen cerrahi yaklaşımın seçilme gerekçeleri ve varsa alternatif tedavi yolları nelerdir?

Tomografi kesitlerinin hekimle birlikte ekranda incelenmesi bu soruların karşılığını somutlaştırarak kişinin kendi kemik yapısını anlamasına olanak tanıyor. Nihai tanı ve tedavi protokolü ise uzman hekimin gerçekleştireceği kapsamlı muayene ve radyolojik analiz sonucunda belirleniyor.